Rapport III - april 2008
En rolig dag på kontoret
Senkatana er fremdeles i feriemodus etter påske. Tallet på pasienter som kommer for kontroll, er lavere enn det bruker å være. I dag, en nydelig sensommerdag i begynnelsen av april, venter til sammen 53 pasienter på legetilsyn. Jeg tildeles 13 av disse. Så da har jeg absolutt tid til å fortelle om noen av dem!
Dagens første pasient er en gift mann på 43 år. Kona hans har av ukjent grunn dessverre ikke testet seg ennå. Pasienten startet antiretroviral behandling i januar dette året. CD4-tallet var da 64. Etter dette fikk han gradvis økende tørrhoste, og på denne bakgrunn bestilte man røntgen thorax, med funn forenlig med tuberkulose. På tross av tre negative spyttprøver, valgte man å starte behandling også mot tuberkulose.
Nå går det gradvis bedre med pasienten. Jeg fornyer resepten hans, og vi avtaler ny kontroll om en måned. Jeg forklarer at hans kone med stor sannsynlighet er HIV-positiv, og at det derfor er svært viktig at hun kommer for å teste seg snarest mulig.
Smertefulle sår
Pasient nummer seks er en gift kvinne på 35 år. Mannen hennes jobber i gruvene i Sør-Afrika. Hun klager over smertefulle sår i vulva. Hun har ingen utflod, men har likevel fått behandlinger med antibiotika. Ingen bedring. Hun er testet for syfilis med en ikke-reaktiv VDRL. Jeg ser av papirene hennes at CD4-tallet er synkende.
Pasienten forteller at hun og mannen ikke bruker kondom når de har sex. Mannen, som sannsynligvis har minst en kjæreste i Sør-Afrika, nekter. Han foretrekker avbrutt samleie som metode for å forebygge svangerskap. Jeg forklarer at bruk av kondom i første rekke skal beskytte henne mot HIV-superinfeksjon og andre seksuelt overførbare infeksjoner.
Hun får behandling for å hindre svangerskap. Nå er det mulig at hun er i ferd med å utvikle terapisvikt. Vi avtaler i første omgang kontroll av CD4-tallet. Når pasienten kommer tilbake for å få resultatet, må vi vurdere om virusmengde også skal bestemmes for avklaring av terapisvikt.
Svært syk
Pasient nummer åtte er en mann på 30 år. Han var svært syk da han kom til første legevisitt for vel seks uker siden, med hoste og stort vekttap. CD4-tallet var ikke tilgjengelig. Røntgen thorax og sputum ble rekvirert med spørsmål om tuberkulose. Da han kom tilbake en uke senere med røntgenbildet sitt, var tilstanden betydelig forverret. Han var blek og nesten ikke i stand til å stå på beina.
Jeg valgte å legge pasienten inn på det offentlige sykehuset i Maseru. I dag, vel en måned senere, er det en annen mann som kommer inn på kontoret. Han har gått opp i vekt, og tar meg i hånda og takker meg for at jeg sendte ham til sykehuset. Der ble tuberkulosebehandling startet. Nå bestiller vi endelig CD4-tallet, og vil bruke resultatet av dette til å veilede oss med hensyn til tidspunkt for oppstart av antiretroviral behandling.
HIV-positiv ektemann
Pasient nummer elleve er den første av dagens nye pasienter. Det dreier seg om en gift kvinne på 21 år. Hennes mann er HIV-positiv og allerede under medikamentell behandling. Likevel var det en uspesifikk hodepine som fikk pasienten selv til å teste seg. Hun har nå et CD4-tall på 372, altså en verdi som er like over grensen for oppstart av behandling. Hun er blek, og hemoglobinverdien hennes er 9,5 g/dl. Øvrige kliniske og biokjemiske funn er normale. Pasienten forteller at hun og mannen ikke bruker noen form for prevensjon. De ønsker seg barn. Jeg forklarer henne hvorfor vi ønsker at paret skal komme til rådgivning hos oss før de prøver å bli gravide. Målet er at vi i rimelig tid skal kunne iverksette tiltak som reduserer sannsynligheten for overføring av virus fra mor til barn. Vi avtaler snarlig rådgivningssamtale. I mellomtiden skal paret bruke kondom. Jeg forskriver jern og folinsyre til pasienten før hun går.
Store smerter
Pasient nummer tolv er en 35 år gammel kvinne. Hun er tydelig smertepåvirket idet hun kommer gående inn på kontoret. Hun beskriver uvelhet i magen. I tillegg har hun i ni måneder vært plaget av smertefulle hemorroider og vært til utallige legebesøk. Behandling har ikke hjulpet. Etter en episode med friske blødninger, oppsøkte hun en klinikk i Bloemfontein, Sør-Afrika. Der ble det antatt at hennes blødning kunne skyldes magesår (!), og hun ble behandlet for dette. Ingen rektoskopi ble utført. Nå har hun så store smerter at hun har vansker med å sitte. Kan det foreligge malign sykdom? Blodprøver viser et CD4-tall på 94 og en hemoglobinverdi på 9,7 g/dl. Jeg innstiller pasienten til oppstart av antiretroviral behandling og henviser samtidig til privat kirurg for umiddelbar rektoskopisk undersøkelse. Jeg forskriver også medisiner, i tillegg til jern og folinsyre og profylakse med trimetoprim-sulfametoxazol.
Brukte ikke kondom
Dagens siste pasient er også en 35 år gammel kvinne. Hun fullførte seks måneder med antituberkuløs behandling i august 2007. CD4-tallet hennes er 415, men siden hun nylig har hatt tuberkulose, kvalifiserer hun likevel for antiretroviral behandling. Hun klager nå over økende utbredelse og størrelse av vorter. Ved inspeksjon har pasienten store mengder blomkållignende vorter i området rundt anus. Hun forteller at hun ikke brukte kondom med sin avdøde ektemann eller sin tidligere kjæreste. Hun benekter å ha praktisert analsex. Jeg henviser pasienten til kirurgisk poliklinikk på det offentlige sykehuset for videre behandling. Siden pasienten er blek og har en hemoglobinverdi på 10,0 g/dl, får også hun jern og folinsyre.
Ingen dager er like på Senkatana. Problemstillingene vi møter er ikke alltid av utpreget medisinsk karakter. Mange ganger må vi velge løsninger som ikke er optimale. Det er med på å gjøre jobben min spennende og lærerik!
/Steinar